El Síndrome de Boerhaave

El Síndrome de Boerhaave, diagnóstico y tratamiento
Por Víctor Garrido Peralta.

Durante mis años de formación y práctica quirúrgica en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid, tuve la oportunidad de tratar un gran número de enfermos con patologías quirúrgicas, algunas de ellas muy graves y, de un manejo extraordinariamente difícil y prolongado.  Una de estas enfermedades lo fue: El Síndrome de Boerhaave; que me permito compartir con mis connacionales, como en su día ya lo hice con los ciudadanos españoles al publicar este caso en la revista Española de Cirugía de Urgencia.

La perforación espontánea del esófago o Síndrome de Boerhaave constituye un acontecimiento muy poco común, por lo que no se incluye en el diagnostico diferencial en la sala de urgencias.  Un caso tratado por nosotros nos hace reconsiderar su diagnóstico y tratamiento.  Un paciente varón de cuarenta años gano la apuesta de comerse él solo un enorme queso entero.  Dos horas después tuvo náuseas y vómitos, notando a la vez un fuerte dolor epigástrico, irradiado a espalda, que le hizo acudir a un centro de urgencias.  En la exploración inicial no se encontró nada.  Salvo una leucocitosis de 16.800 células.  No había fiebre y no vieron nada en la radiología de tórax y abdomen ni en la ecocrafia.  Se ingreso en observación, y a las veinticuatro horas se añadió fiebre y un derrame pleural bilateral que hizo descartar embolia pulmonar mediante flebografia.  Se diagnosticó neumonía por aspiración, tratándose con antibióticos, pero el paciente siguió con fiebre y derrame, añadiéndose disnea progresiva, por lo que al quinto día se practicó un estudio radiológico con contraste, viéndose una perforación esofágica baja, por lo que se traslado el paciente a un centro de referencia, donde se sometió a intervención quirúrgica urgente.  Por toracotomia izquierda en séptimo espacio se encontró la cavidad pleural inundada, el mediastino con gran inflamación y una perforación en la cara posterior del esófago de 2 cm a unos 3 cm sobre el diafragma, rodeada de una cavidad abscesificada.  Se practicó fistulización dirigida de la perforación sobre tubo en T y drenaje mediastinico y pleural.  Por una laparotomía media se añadió gastronomía y yeyunostomía de alimentación.  Se dejó una sonda nasogastrica de aspiración. El tratamiento postquirurgico en UVI consistió en medidas generales y antibioteparia intensa.  Se pudo extubar al paciente a los veinticinco días.  La fistulación esofágica pudo retirarse al mes y el drenaje mediastinico poco después.  Fue dado de alta a los dos meses y a los cuatro un tránsito mostró un esófago normal. 

El Síndrome de Boerhaave está causado al aumentar bruscamente la presión intra luminal esofágica con ocasión de vómitos, que se acompañan de espasmo esofágico alto o falta de relajación del esfínter esofágico superior, ocasionándose la ruptura de la pared esofágica, generalmente a la izquierda sobre el diafragma.  Ocurre dolor y derramamiento de ácido y alimentos que dan mediastinitis, primero química y luego séptica.  El retraso diagnóstico es muy corriente; en muchas, mas del 50% de los casos se diagnostican con un retraso mayor de veinte y cuatro horas, con infección establecida, siendo esta causa de la gran mortalidad.  Hay acuerdo general en que el tratamiento de elección es el quirúrgico, y operando tras las cuarenta y ocho horas del inicio la mortalidad llega al 40%, bajando al 11% si se opera antes de las veinticuatro horas.

La terapéutica consiste en tratar el defecto esofágico y limpiar y drenar la mediastinitis; el orificio esofágico se puede cerrar en casos precoces anteriores a las veinticuatro horas, pero en casos tardíos el estado de los tejidos no lo permite.  Es en estos casos donde se ha recomendado, y nosotros así lo hicimos con éxito, tratar la perforación mediante fistulización dirigida mediante tubo en T de kehr, que puede retirarse cuando la reacción inflamatoria lo haya excluido.  A su vez, se ha invocado también la exclusión esofágica para evitar el paso de saliva mediante esofagostomia ( Johnson, 1956) o últimamente mediante agrafes metálicos reabsorbibles; pero la exclusión no ha demostrado en la práctica ser superior, e incluso esta gravada con mayor mortalidad e implica una segunda intervención difícil si se hace esofagostomia.  También se ha practicado alguna vez la esofagectomía total, pero se justifica quizá únicamente en esofagitis cáusticas intensas y en patología tumoral asociada a perforación.  Por ultimo, recordar que el dolor intenso tras los vómitos, sin encontrar nada que lo justifique, obliga a descartar una perforación esofágica mediante estudio radiológico con contraste.

Periódico Listín Diario
18 de junio de 1996.

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