Las hemorragias en los cirróticos, su tratamiento

Las hemorragias en los cirróticos, su tratamiento
Por Víctor Garrido Peralta.
 
 
Han sido numerosos los colegas y amigos tanto en Europa como en América, que me han cuestionado la razón por la cual en los últimos años me he dedicado a un tipo de cirugía, que como la Hepato-Biliar y el transplante de hígado, no podré realizar en mi país; entre otras razones por lo costoso del procedimiento, el necesario nivel educacional del enfermo para llevar a cabo su tratamiento post-quirúrgico, así como el fundamental apoyo estructural, técnico y científico que estas cirugías ameritan; pero sobre todo el sostén que deben ofrecer los ciudadanos para la imprescindible donación del órgano a la hora que se diagnostique la muerte clínica ( Encefalograma sin actividad).
 
Con ese siempre inagotable espíritu investigador que debe primar en todo amante de las ciencias, me dispongo a realizar la búsqueda de datos suficientes que me permitiesen detectar el centro de mayor prestigio mundial, en ésta nueva y apasionante especialidad de la cirugía encontrándome con la figura del Profesor Henry Bismuth en el Hospital Paul Brousse de París como el número uno en lo que son las cirugías hepáticas-tumorales o no y su centro pionero en Europa, y segundo del mundo en número de transplantes hepáticos realizados, solo superado por el Profesor Thomas E. Starzl en el Hospital General de la Universidad de Pittsburgh.  Para mi gran orgullo logro entrar a trabajar al lado de ésta distinguida personalidad, convirtiéndome de esta forma en el primer dominicano que realiza esta sub-especialidad de la cirugía.  Inmerso ya en el quehacer hospitalario, observo una avalancha de pacientes procedentes de todas partes del mundo, en su mayoría cirróticos y como consecuencia de ésta enfermedad, las hemorragias digestivas de urgencias por ruptura de varices esofágicas están a la orden del día, en lo que me intereso.
 
Las hemorragias digestivas altas son una de las principales causas de muerte en los enfermos cirróticos, esto así por la hipertensión portal, entidad desarrollada por los individuos portadores de una cirrosis hepática, producida por el bloqueó existente en la circulación del sistema porta, conductor de la sangre proveniente del intestino hacia el hígado.  Cuando se da esta obstrucción el flujo de sangre portal trata de irse por otros caminos, en la mayoría de los casos hacia las venas del esófago y coronaria.  La hiper presión a las que están sometidas estas venas, condicionadas por el aumento del flujo sanguíneo, no logra en la mayoría de las veces ser tolerada y se rompen ocasionando un enorme sangrado, el cual puede presentarse tanto por vía bucal como anal.
 
La elección de un tratamiento en curso de una hemorragia digestiva por la ruptura de varices esofágicas posee aún algunas controversias, ya que con el perfeccionamiento técnico de la esclerosis, el desarrollo del transplante hepático, que se impone como el tratamiento radical de la hipertensión portal y de la enfermedad hepática, así como la anastomosis porto-cava, y la introducción más reciente de la variante intrahepática de éste tipo de anastomosis, son en su conjunto las posibilidades terapéuticas del tratamiento de la hipertensión portal.  La decisión deberá ser tomada en función de la urgencia y del estado evolutivo de la enfermedad cirrótica.
 
Revisados retrospectivamente cien pacientes cirróticos admitidos de urgencia con hemorragia digestiva por ruptura de varices esofágicas, entre enero de 1987 y abril de 1991, me planteo como objetivo el evaluar los diversos tratamientos, aplicados tanto en urgencias como en el electivo. 
 
Estudiando estos casos que presento en París en el XXX Congreso de Cirugía Hepato-Biliar en mayo de 1992, observó que de ellos 78 pertenecían al sexo femenino y 22 al masculino, comprendido entre las edades de 53 + 11,7 años, con extremos entre los 28 a los 84 años, la causa de sus cirrosis fue de origen alcohólico 43 enfermos, post-hepatitis viral 34 pacientes, biliares 4 y debido a otras causas 19 enfermos.  El modo de presentación del episodio hemorrágico estuvo en la forma de hematemesis asociado o no a melena en 78 pacientes y de melena sola en los 22 enfermos restantes.  Estos enfermos quedaron repartidos según la clasifficación de Paul Brousse (Child-Puhg modificado) en 18 del grupo A, 34 en el grupo B y 48 dentro del grupo C.  En el curso de la endoscopia inicial la talla de las varices estuvieron de grado I en 15 pacientes, del grado II, 56 enfermos y del grado III, en 29 de los casos.  La localización de las varices estuvieron en el 1/3 inferior del esófago 61% de los casos, en los 2/3 inferiores del esófago 20% y en la totalidad del esófago el 3% de los casos; por último asociada a varices gástricas en un 25% de los casos.
 
En cuanto al tratamiento inicial de urgencias de la hemorragia digestiva, fueron suceptibles de esclerosis, 80 enfermos en base a la obstrucción intra-varicosa con Burcrylate y Histoacryl, en 5 de los pacientes fue necesario un taponamiento con la sonda de Blackemore y en otros 5 enfermos la hemorragia se detuvo espontáneamente.  Dentro de los pacientes tratados por esclerosis, el tiempo de hemostasia inmediata fue del 80%, para un tiempo de recidiva hemorragica a largo plazo del 43%, 12 pacientes presentaron una complicación de la esclerosis, 10 presentaron disfagia secundaria a una estenosis esofágica transitoria, y 2 pacientes desarrollaron fiebre con bacteriemia. 
 
El tratamiento ya en electivo, en prevención de la recidiva hemorragica fue la anastomosis porto-cava calibrada en 10 enfermos y seguimiento con esclerosis en otros 46 enfermos vivos.  Uno de los 10 pacientes que fue sometido a una anastomosis porto-cava presento un episodio de encefalopatia aguda, no habiendo ninguna defunción dentro del grupo de enfermos sometidos electivamente a uno de los procedimientos quirurgicos, llamese anastomosis porto-cava ó trasplantación hepática.  Globalmente la mortalidad fué de un 32%, siendo las causas de esta mortalidad, la hemorragia digestiva, en 20 enfermos que murieron en los días subsiguentes al episodio agudo de sangrado, la insuficiencia hepática, en 9 enfermos que fallecieron más tardíamente, y otros 3 enfermos que murieron a causa de una sepsis.
 
Podemos decir que en la aparición de una hemorragia digestiva en un enfermos cirrótico es fundamental para su supervivencia el referirlo lo más rápidamente posible a un medio especializado.  La esclerosis endoscópica de las varices, cuando es posible su ejecución es actualmente el tratamiento de elección a realizar como primer gesto hemostático, en caso de tener la posibilidad de realizar un tratamiento electivo, este debe ser discutido en función de la causa y del estado evolutivo de la cirrosis, existiendo como posibles opciones la indicación de un transplante hepático, una derivación porto-cava o la esclerosis.  El lugar que en la hora actual ocupa la anastomosis porto-cava intra-hepática en el tratamiento de las hemorragias digestivas altas, esta pendiente aun de resultados.
 
 
Periódico Listín Diario
1993.

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