Lo que sabemos de la viruela del mono

La viruela del mono es una infección causada por un virus de la misma familia que la viruela. Provoca una enfermedad similar (aunque generalmente menos grave) y es más común en África central y occidental. Fue descubierto por primera vez en monos de investigación hace más de medio siglo. Ciertas ardillas y ratas en África se encuentran entre otros animales que albergan este virus.

Actualmente, un brote se está propagando rápidamente fuera de África. El virus ha sido reportado en al menos una docena de países, incluidos EE. UU., Canadá, Israel y Europa. En el momento de escribir este artículo, Reuters informa de más de 100 casos confirmados o sospechosos, lo que convierte a este en el mayor brote conocido fuera de África. Hasta el momento, no se han reportado muertes.

Los primeros síntomas de la viruela del simio son parecidos a los de la gripe e incluyen fiebre, fatiga, dolor de cabeza, ganglios linfáticos agrandados.

La erupción que aparece unos días después es única. A menudo comienza en la cara y luego aparece en las palmas de las manos, los brazos, las piernas y otras partes del cuerpo. Algunos casos recientes comenzaron con una erupción en los genitales. En una semana o dos, la erupción cambia de pequeños puntos planos a pequeñas ampollas (vesículas) similares a la varicela, y luego a ampollas más grandes llenas de pus. Estos pueden tardar varias semanas y formar costras. Una vez que eso sucede, la persona ya no es contagiosa.

Aunque la enfermedad suele ser leve, las complicaciones pueden incluir neumonía, pérdida de la visión debido a una infección ocular y sepsis, una infección potencialmente mortal.

Por lo general, esta enfermedad ocurre en personas que han tenido contacto con animales infectados. Puede ser después de una mordedura o un rasguño, o de consumir carne animal poco cocida.

El virus se puede propagar entre las personas de tres maneras: inhalación de gotitas respiratorias, tocar directamente a una persona infectada con menos frecuencia, a través del contacto indirecto, como tocar la ropa de una persona infectada.

La ruta respiratoria involucra gotas grandes que no permanecen en el aire ni viajan lejos. Como resultado, la propagación de persona a persona generalmente requiere un contacto íntimo prolongado.

La viruela del mono no se considera una enfermedad de transmisión sexual porque se puede propagar a través de cualquier contacto físico, no solo a través del contacto sexual. Algunos de los casos recientes han ocurrido entre hombres que tienen sexo con hombres. Ese patrón no ha sido reportado antes.

Sí. Aunque no existen tratamientos específicos aprobados por la FDA para la viruela del simio, varios medicamentos antivirales pueden ser efectivos. Algunos ejemplos son cidofovir, brincidofovir y tecovirimat.

La vacunación puede ayudar a prevenir esta enfermedad:

La vacunación contra la viruela, que fue rutinaria en los EE. UU. hasta la década de 1970, puede tener hasta un 85 % de eficacia contra la viruela del simio.

Además, la FDA aprobó una vacuna (llamada JYNNEOS) en 2019 para personas mayores de 18 años que tienen un alto riesgo de contraer viruela o viruela del mono. Los fabricantes de esta vacuna están aumentando la producción a medida que se desarrolla este brote.

Si está cuidando a alguien que tiene viruela del simio, seguir estos pasos puede ayudarlo a protegerse del virus: use una máscara y guantes; lavarse las manos regularmente; y practique el distanciamiento físico cuando sea posible. Lo ideal es que un cuidador esté previamente vacunado contra la viruela.

La viruela del mono suele ser una enfermedad leve que mejora por sí sola durante varias semanas.

Los investigadores han descubierto que la cepa de viruela del simio de África Occidental es responsable del brote actual. Esas son buenas noticias, porque la tasa de mortalidad de esta cepa es mucho más baja que la cepa de la cuenca del Congo (alrededor de 1% a 3% versus 10%). La enfermedad más grave puede ocurrir en niños, personas embarazadas o personas inmunosuprimidas.

Muchos de los que están enfermos no han viajado hacia o desde lugares donde generalmente se encuentra este virus y no han tenido contacto conocido con animales infectados. Además, parece haber más propagación de persona a persona que en brotes anteriores.

La viruela del mono generalmente es contagiosa después de que comienzan los síntomas, lo que puede ayudar a limitar su propagación. Una de las razones por las que el COVID-19 se propagó tan rápidamente fue que las personas podían transmitirlo antes de saber que lo tenían.

Los brotes ocurren esporádicamente y tienden a ser relativamente pequeños porque el virus no se propaga fácilmente entre las personas. El último brote en EE. UU. fue en 2003; Según los CDC, casi 50 personas en el Medio Oeste se enfermaron después del contacto con perros de las praderas que habían sido alojados cerca de animales importados de Ghana.

Quizás la mejor noticia sea esta: a diferencia del SARS-CoV2, el virus que causa el COVID-19, es poco probable que la viruela del simio cause una pandemia. No se propaga tan fácilmente, y cuando una persona es contagiosa, por lo general sabe que está enferma.

El creciente número de casos en varios países sugiere que la propagación comunitaria está en marcha. Probablemente, se detectarán más casos en los próximos días y semanas.

Todavía es temprano en el brote y hay muchas preguntas sin respuesta, que incluyen:

¿Ha mutado el virus de la viruela símica para permitir una propagación más fácil? Las primeras investigaciones son tranquilizadoras.

¿Quién está más en riesgo?

¿Será la enfermedad más grave que en brotes anteriores?

¿Serán efectivas las vacunas y los medicamentos antivirales existentes contra este virus?

¿Qué medidas podemos tomar para contener este brote?

La viruela del simio no es una broma y los investigadores están trabajando arduamente para responder estas preguntas. Estén atentos mientras aprendemos más. E infórmele a su médico si tiene un sarpullido inexplicable u otros síntomas de viruela del simio, especialmente si ha viajado a lugares donde ahora se reportan casos.

La viruela del simio se debe considerar como un posible diagnóstico cuando una persona presenta erupción que podría ser consistente con la viruela del simio, especialmente aquellos con antecedentes de viajes recientes a países de África central u occidental, partes de Europa donde se ha informado de viruela del simio u otras áreas que notifican casos de viruela del simio.

La erupción asociada con la viruela símica involucra vesículas o pústulas profundas, firmes o duras y bien delimitadas; las lesiones pueden umbilicarse o volverse confluentes y progresar con el tiempo a costras.

Los síntomas de presentación típicamente incluyen fiebre, escalofríos, la erupción distintiva o linfadenopatía nueva; sin embargo, se ha informado la aparición de lesiones perianales o genitales en ausencia de fiebre subjetiva.

La erupción asociada con la viruela del simio puede confundirse con otras enfermedades que se encuentran en la práctica clínica (p. ej., sífilis secundaria, herpes, chancroide y varicela zoster). Sin embargo, se justifica un alto índice de sospecha de viruela del simio cuando se evalúa a personas con un sarpullido característico, particularmente en hombres que reportan contacto sexual con otros hombres y que presentan lesiones en el área genital/perianal o para individuos que reportan antecedentes de viajes significativos en el país mes antes del inicio de la enfermedad o del contacto con un caso sospechoso o confirmado de viruela del simio.

Las personas que puedan tener síntomas de viruela símica deben comunicarse con su proveedor de atención médica. Esto incluye a cualquier persona que:

– viajó a países de África central u occidental, partes de Europa donde se han informado casos de viruela del simio u otras áreas con casos confirmados de viruela del simio durante el mes anterior al comienzo de los síntomas,

– contacto con una persona con viruela símica confirmada o sospechada, o

es un hombre que regularmente tiene contacto cercano o íntimo con otros hombres, incluidos hombres que conocen a sus parejas a través de un sitio web en línea, una aplicación digital («aplicación»), o en un bar o una fiesta.

Estados Unidos ha comenzado a liberar una vacuna contra la viruela del simio de la Reserva Nacional Estratégica para proteger a las personas de alto riesgo.

La vacuna de dos dosis está aprobada para prevenir la viruela y la viruela del mono. En los EE. UU. fue permitido su uso en 2019, la vacuna Jynneos está destinada a adultos de alto riesgo. «En este momento, tenemos más de 1000 dosis disponibles». «Esperamos que ese nivel aumente muy rápidamente en las próximas semanas a medida que la compañía nos proporcione más dosis”.

ACAM2000 es otra vacuna contra la viruela autorizada en los EE. UU. También podría usarse para prevenir la viruela del simio, y los EE. UU. tienen más de 100 millones de dosis. «ACAM2000 es una vacuna contra la viruela de una generación anterior que tiene algunos efectos secundarios significativos potenciales». «La decisión de emplearla ampliamente tendría que ser discutida”.

Primero, los funcionarios federales de salud planean utilizar algunas vacunas entre los contactos cercanos de los pacientes actuales para evitar que el virus se propague. «Esperamos maximizar la distribución de vacunas a aquellos que sabemos que se beneficiarían de ella». «Son personas que han tenido contacto con pacientes conocidos de viruela del simio, trabajadores de la salud, contacto personal muy cercano, y aquellos en particular que podrían tener un alto riesgo de enfermedad grave”.

Según el recuento de los CDC, el primer caso confirmado de viruela del simio en los EE. UU. es un hombre de Massachusetts que viajó recientemente a Canadá.Al menos seis casos sospechosos se extienden por todo los Estados Unidos de América, uno en Nueva York, dos en Florida, dos en Utah y uno en Washington. Dieron positivo a ortopoxvirus, la familia de virus que incluye la viruela del simio.

Hasta el martes por la tarde, también había un caso sospechoso de viruela del simio bajo investigación en el condado de Sacramento, CA. El caso sospechoso se identificó en una persona que había viajado recientemente a Europa.

Dado el brote actual, los proveedores de atención médica deben asumir que los casos de ortopoxemia son viruela del mono. El CDC espera recibir muestras de los casos sospechosos y analizarlos esta semana.»Es probable que se informen casos adicionales en los Estados Unidos”

El lunes pasado, los funcionarios de salud de Seattle anunciaron que se está investigando un caso «presunto» en un hombre adulto que viajó internacionalmente durante el último mes a un país que había informado casos de viruela del mono.

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Infecciones urinarias recurrentes

La infección del tracto urinario. Ocurre cuando una parte de su tracto urinario se infecta con bacterias. La vejiga es la parte del tracto urinario que más frecuentemente se infecta. 

Pero a veces, puede afectar su riñón, que es otro órgano de su tracto urinario. Una infección renal puede ser más grave. Incluso si comienza la infección urinaria en la vejiga, de no ser tratada adecuadamente podría causar una enfermedad renal.

Ya sabemos que las infecciones urinarias afectan a las mujeres con más frecuencia que a los hombres. Las posibilidades de padecer una infección urinaria aumenta por:

El embarazo, menopausia, actividad sexual, uso de diafragmas o espermicidas como método anticonceptivo, diabetes, cálculos renales, colocación de catéter

No puede tratar una enfermedad si no sabe que la padece, entonces, ¿cómo puede descubrir que tiene una infección urinaria?

Echa un vistazo a algunos de los síntomas comunes:

Micción dolorosa y ardiente, deseos frecuentes de orinar, orina maloliente o de color rojo, teñida de sangre. dolor en el abdomen, cerca de la espalda o debajo de las costillas, fiebre, cansancio o debilidad, y temblores o confusión

La fiebre y el dolor en la espalda también son signos de que la infección ha llegado a los riñones.

Al menos el 50% y hasta el 80% de todas las mujeres tienen una infección aguda del tracto urinario (ITU) en su vida. Alrededor de una cuarta parte tiene infecciones urinarias recurrentes, definidas como tres o más infecciones repetidas en un año o dos infecciones en 6 meses. 

Las noticias sobre posibles estrategias de tratamiento para mujeres con infecciones urinarias recurrentes y otras investigaciones relacionadas con medicamentos para las infecciones urinarias ayudaron a generar interés. 

Los resultados publicados recientemente del ensayo ALTAR (alternativa a los antibióticos profilácticos para el tratamiento de infecciones urinarias recurrentes en mujeres) pueden haber identificado una estrategia para ayudar a prevenir la resistencia a los antibióticos.

El estudio incluyó a 240 mujeres de 18 años o más con infecciones urinarias recurrentes que requerían tratamiento profiláctico. Los participantes fueron asignados al azar para recibir hipurato de metenamina (MH) o antibióticos en dosis bajas diarias durante 12 meses, con un seguimiento de 6 meses más después de ese período. 

Antes del ensayo, el margen de no inferioridad se definió como un episodio de ITU por persona-año. Durante el período de tratamiento de 12 meses, el grupo de antibióticos tuvo 90 infecciones urinarias sintomáticas tratadas con antibióticos informadas durante 101 personas -años de seguimiento. El grupo MH tuvo 141 episodios en 102 personas-año. Esto arrojó una tasa de ITU de 0.89 episodios por persona-año en el grupo de antibióticos en comparación con 1.38 en el grupo de HM. En el período de seguimiento posterior al tratamiento de 6 meses, la tasa de incidencia de ITU fue de 1.19 episodios por persona-año en el grupo de profilaxis antibiótica, en comparación con 1,72 en el grupo de HM. La pequeña diferencia entre los dos grupos confirmó la no inferioridad de la HM frente a la profilaxis antibiótica.

Otro tratamiento emergente parece reducir drásticamente el riesgo de infecciones urinarias recurrentes en las mujeres. Una colección de bacterias inactivadas administrada por vía sublingual, administrada durante 3 meses, ayudó a mantener al 56 % de las mujeres libres de UTI durante 1 año en comparación con el 25 % de las mujeres tratadas con placebo. Los 240 participantes habían informado al menos cinco infecciones urinarias no complicadas en el año anterior. El ensayo aleatorizado del tratamiento experimental, conocido como MV140, no encontró efectos adversos clínicamente preocupantes.

Es probable que esta noticia suponga un gran alivio para las muchas mujeres que se sienten frustradas por el estándar de atención actual. Un estudio reciente que involucró a 29 mujeres divididas en seis grupos focales publicado en línea en The Journal of Urology encontró dos preocupaciones principales: el impacto negativo de los antibióticos y el resentimiento de la profesión médica por la forma en que maneja las infecciones urinarias recurrentes. A algunas mujeres les preocupaba que les dieran un antibiótico innecesariamente para los síntomas que podrían haber sido causados ​​por otra afección genitourinaria. El resentimiento hacia los practicantes llevó a algunos a consultar con practicantes alternativos, como herbolarios.

En cuanto a las infecciones urinarias en otras poblaciones de pacientes, una revisión sistemática encontró que se pueden considerar ciclos más cortos de antibióticos intravenosos (IV), con un cambio temprano a antibióticos orales, para bebés de 90 días o menos con infecciones urinarias bacteriémicas o no bacteriémicas. Los dos estudios más grandes sobre IU bacteriémica encontraron tasas equivalentes de recurrencia a los 30 días entre los lactantes tratados con antibióticos IV durante 7 días o menos o más de 7 días. En cuanto a la ITU no bacteriémica, los dos estudios más grandes no encontraron diferencias significativas en la recurrencia ajustada a los 30 días entre los que recibieron antibióticos IV durante 3 días o menos frente a los que recibieron más de 3 días.

Un estudio reciente encontró que el uso de un «antibiótico olvidado» llamado temocilina está asociado con menos alteraciones de la microbiota intestinal que la cefotaxima en adultos con ITU febril. La temocilina también se asoció con proporciones de Enterobacterales significativamente más bajas, según los investigadores. El ensayo aleatorizado, multicéntrico, de superioridad y abierto de fase 4 se llevó a cabo entre 152 pacientes adultos que ingresaron en 12 hospitales suecos y recibieron tratamiento por sospecha o diagnóstico de IU febril (complicada o no complicada), incluida la pielonefritis. 

Se les asignó al azar 1:1 a 2 g de temocilina (n = 77) o 1 a 2 g de cefotaxima (n = 75), ambos administrados cada 8 horas durante 7 a 10 días. El análisis de la microbiota mostró una proporción significativamente menor de Enterobacterales con susceptibilidad reducida a las cefalosporinas de tercera generación en el grupo de temocilina en comparación con el grupo de cefotaxima (p = 0,0049).

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Pautas de manejo para el brote de hepatitis en niños

El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los EEUU, conocido como CDC por sus siglas anglosajonas, actualizó sus recomendaciones para médicos y funcionarios de salud pública con respecto al brote inusual de hepatitis aguda entre los niños.

A partir del 5 de mayo, los CDC y los departamentos de salud de los EEUU están investigando a 109 niños con hepatitis de origen desconocido en 25 estados de su  territorio.

Más de la mitad han dado positivo por adenovirus. Al rededor del 90% han sido hospitalizados y el 14% han tenido trasplantes de hígado. Cinco muertes están bajo investigación.

La alerta de los CDC de esta semana proporciona recomendaciones actualizadas para las pruebas, dada la posible asociación entre la infección por adenovirus y la hepatitis pediátrica o inflamación del hígado.

«Se recomienda a los médicos considerar la prueba de adenovirus para pacientes con hepatitis de etiología desconocida y reportar tales casos a las autoridades de salud pública de su ciudad”.

Los médicos también deben considerar recolectar muestra de sangre, respiratoria y de heces para ser analizadas. Además, recolectar tejido hepático si se hizo biopsia o si se dispone de una autopsia.

En noviembre de 2021, los médicos de un gran hospital infantil en Alabama notificaron a los CDC sobre cinco pacientes pediátricos con lesión hepática significativa, incluidos tres con insuficiencia hepática aguda, que también dieron positivo por adenovirus. Todos los niños estaban previamente sanos y ninguno tenía COVID-19, según una alerta de los CDC en abril.

Se identificaron cuatro pacientes pediátricos adicionales con hepatitis e infección por adenovirus. Después de que las pruebas de laboratorio encontraron infección por adenovirus en los nueve pacientes del grupo inicial, los funcionarios de salud pública estadounidenses comenzaron a investigar una posible asociación entre la hepatitis pediátrica y el adenovirus. 

Entre los cinco especímenes que se pudieron secuenciar, todos eran adenovirus tipo 41.

Se han reportado casos de hepatitis inexplicable en niños de todo el mundo, alcanzando los 450 casos y 11 muertes, según la última actualización del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades.

Los casos han sido reportados en más de dos docenas de países alrededor del mundo, con 14 países reportando más de cinco casos. El Reino Unido y los EE. UU. han informado los recuentos de casos más grandes hasta ahora.

En el Reino Unido, se identificaron 163 casos en niños menores de 16 años, incluidos 11 que requirieron trasplantes de hígado.

En la Unión Europea, 14 países han notificado 106 casos en conjunto, con Italia notificando 35 casos y España notificando 22 casos. Fuera de la Unión Europea, Brasil ha informado 16, Indonesia ha informado 15 e Israel ha informado 12.

Entre las 11 muertes reportadas a nivel mundial, Estados Unidos reportó cinco, Indonesia reportó cinco y Palestina reportó una.

La causa de la hepatitis grave sigue siendo un misterio. Algunos casos se han identificado retrospectivamente, desde principios de octubre de 2021.

Alrededor del 70 % de los casos en los que se han realizado pruebas para detectar un adenovirus han dado positivo, y las pruebas de subtipo continúan mostrando adenovirus tipo 41. 

Los casos no parecen estar relacionados con causas comunes, como los virus de la hepatitis A, B, C, D o E, que pueden causar inflamación y lesiones en el hígado.

No se conocía de la posibilidad de que los adenovirus causen hepatitis en niños sanos, aunque los virus se han relacionado con daño hepático en niños con sistemas inmunológicos comprometidos. 

Los adenovirus generalmente causan infecciones respiratorias en los niños, aunque el tipo 41 tiende a causar enfermedades gastrointestinales.

«En la actualidad, las principales hipótesis siguen siendo las que involucran al adenovirus».

“Se sigue otorgando una consideración importante al papel de COVID, ya sea como una coinfección o como una infección pasada” informo la Organización Mundial de la Salud.

Los funcionarios de la OMS esperan resultados de pruebas realizadas dentro una semana de los casos del Reino Unido, lo que podrían esclarecer si el adenovirus es una infección incidental o una causa más directa.

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Lo que se sabe hoy de la nueva hepatitis en niños

Se han reportado al menos 228 casos probables de hepatitis grave en niños en 20 países de todo el mundo, según la Organización Mundial de la Salud el 4 de mayo. 

En los Estados Unidos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) están investigando 109 casos de hepatitis pediátrica. de causa desconocida, esto anunció la agencia de salud pública el 6 de mayo.

Mientras los médicos, epidemiólogos y otros expertos buscan respuestas sobre qué está causando una inflamación hepática grave en los niños afectados y cómo prevenirla, podría ser útil comenzar con lo que se puede descartar.

Por un lado, los investigadores están de acuerdo en que la hepatitis A, B, C, D o E, virus que más comúnmente causan hepatitis aguda, no tienen la culpa en estos casos. Estos casos tampoco están definitivamente vinculados a la infección por SARS-CoV-2, al menos no hasta ahora, y tampoco hay evidencia de que la vacuna contra el COVID-19 sea la culpable.

Por ejemplo, en un estudio del 29 de abril en Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), los investigadores de los CDC no encontraron conexión entre el COVID-19 y nueve casos de hepatitis dirigidos a niños en Alabama. En una conferencia de prensa de los CDC del 6 de mayo, los funcionarios dijeron que no tenían conocimiento de ningún caso con infección documentada de COVID-19; sin embargo, están buscando para ver si algún caso tiene anticuerpos que apunten a una infección previa.

El adenovirus es un posible sospechoso detrás de estos nuevos casos. En un informe técnico publicado el 6 de mayo, la agencia de Seguridad de la Salud del Reino Unido dijo que de los 163 casos de hepatitis pediátrica informados en el Reino Unido, 126 fueron examinados para detectar adenovirus y el 72 % dieron positivo. Más de la mitad de los casos que se están investigando en los Estados Unidos también han dado positivo por adenovirus, dijeron los CDC. 

En los nueve casos de Alabama, cada niño estaba previamente sano pero tenía hepatitis grave e infección por adenovirus.

Hay alrededor de 50 adenovirus que infectan a las personas, incluidos los que causan el resfriado común, la conjuntivitis y los trastornos gastrointestinales. Algunas pruebas de laboratorio de alrededor del 40% de los niños hasta ahora han dado positivo por adenovirus, «F tipo 41», según la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La investigación sigue en curso, señala el CDC. «En este momento, creemos que el adenovirus puede ser la causa de estos casos informados, pero aún se están investigando otros posibles factores ambientales y situacionales», escribió la agencia en el informe del 29 de abril.

Si, de hecho, la culpa es de un adenovirus, la propagación puede ocurrir a través del contacto personal cercano, las gotitas respiratorias y los fómites, señalan los CDC. Los fómites son objetos o superficies infectados que pueden ayudar a transmitir enfermedades.

Además de los 109 casos identificados en los Estados Unidos hasta el 6 de mayo, también se informaron casos graves de hepatitis aguda en niños en el Reino Unido, Europa, Asia e Indonesia.

Dado el misterio global, la Organización Mundial de la Salud (OMS) esta dando seguimiento a la evolución enfermedad en el planeta, luego de su alerta del 15 de abril sobre la hepatitis aguda en niños reportada por primera vez en el Reino Unido. Los casos se informan en niños de 17 años y de 1 mes de edad, informa la OMS.

De los 228 casos reportados en todo el mundo, ha habido 18 trasplantes de hígado, según la OMS. Con un informe del 3 de mayo de tres niños que murieron a causa de esta misteriosa hepatitis en Indonesia, el número global de muertes es de al menos cuatro niños. No está claro si alguna de las cinco muertes reportadas en Estados Unidos se ha incluido en este total.

También es poco probable que se trate de nada, como señala F. Perry Wilson, MD, MSCE, en su informe en video Impact Factor del 26 de abril.

Sí, los grupos de infecciones pueden ocurrir y ocurren, dijo, pero esta hepatitis en niños se informa en países de todo el mundo.

Un estudio de Escocia documentó 13 casos de hepatitis de causa desconocida en un hospital de enero a abril de 2022; el hospital normalmente ve solo cuatro casos por año. El Reino Unido ha visto un aumento en los casos de hepatitis pediátrica, señalaron los CDC, pero, hasta ahora, no ha habido un aumento significativo en los trasplantes de hígado o los casos de hepatitis en niños en los Estados Unidos.

Signos, síntomas y propagación probables

El CDC emitió una alerta de salud el 21 de abril pidiendo a los médicos que estén atentos e informen sobre cualquier caso inusual de hepatitis en los niños.

Fiebre, fatiga, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, dolor abdominal, orina oscura, heces de color claro, dolor en las articulaciones e ictericia se encuentran entre los signos y síntomas de la hepatitis en general. La fiebre parece ser rara y las náuseas, los vómitos y la diarrea son más comunes con esta nueva hepatitis aguda en los niños.

Un virus es la explicación más probable para estos misteriosos casos de hepatitis porque están surgiendo casos en todo el mundo, dijo Wilson. La hepatitis o inflamación del hígado también puede ser causada por el consumo de alcohol, toxinas, medicamentos y ciertas otras condiciones médicas.

Los CDC, la OMS y otras organizaciones planean continuar investigando este misterioso brote de hepatitis pediátrica y actualizar los números de casos y los hallazgos según corresponda. Mira este espacio.

Por Damian McNamara, traducción de un servidor.

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Las drogas psicodélicas en la depresión y el suicidio

La investigación sobre cómo las drogas psicodélicos causan alteraciones en la conciencia y los estudios que examinan el uso de medicaciones en diversas afecciones psiquiátricas dieron como resultado el tema clínico de mayor tendencia de esta semana. Un nuevo estudio examinó los cambios en sistemas de neurotransmisores específicos y regiones del cerebro que pueden ser responsables de diversas experiencias asociadas con un «viaje» psicodélico.

Los investigadores utilizaron el aprendizaje automático para vincular las experiencias psicodélicas con 40 subtipos de neurotransmisores diferentes, probablemente responsables de inducirlas. «Las drogas alucinógenas pueden muy bien convertirse en el próximo gran avance para mejorar la atención clínica de las principales afecciones de salud mental», dijo en un comunicado de prensa el autor principal Danilo Bzdok, MD, PhD, profesor asociado de la Universidad McGill, Montreal, Canadá. Bzdok agregó: «Nuestro estudio proporciona un primer paso, una prueba de principio, de que podemos construir sistemas de aprendizaje automático en el futuro que puedan predecir con precisión qué combinaciones de receptores de neurotransmisores deben estimularse para inducir un estado específico de experiencia consciente en una persona determinada”.

Esta investigación es solo parte de un creciente cuerpo de evidencia que busca separar la realidad clínica de la ficción con respecto a los psicodélicos. Por ejemplo, un estudio reciente exploró la creencia común de que el uso de estas drogas puede desencadenar pensamientos, acciones u otros tipos de autolesiones suicidas. El metanálisis encontró que la terapia psicodélica en realidad se asoció con disminuciones grandes, agudas y sostenidas en la tendencia suicida en una variedad de poblaciones de pacientes clínicos. El análisis incluyó siete ensayos clínicos de terapia psicodélica. Cinco involucraron psilocibina más psicoterapia y dos usaron ayahuasca más psicoterapia. Los siete ensayos tuvieron un riesgo «bajo» de sesgo. Los resultados del metanálisis mostraron disminuciones significativas en la tendencia al suicidio en todos los puntos de tiempo agudos (80-240 minutos después de la administración) y en la mayoría de los puntos de tiempo postagudos (1 día a 4 meses después de la administración).

En términos de psicodélicos específicos, una nueva investigación examinó los escáneres cerebrales de casi 60 pacientes con depresión resistente tratados con psilocibina. Dos estudios. El primero fue un ensayo abierto de psilocibina oral. Los pacientes se sometieron a una evaluación clínica inicial y una resonancia magnética funcional en estado de reposo, seguida de una dosis de terapia de psilocibina «baja» (10 mg) y «alta» (25 mg) de orden fijo separadas por 1 semana. La modularidad de la red cerebral se redujo significativamente 1 día después de la terapia con psilocibina en 10 de 16 participantes. Este resultado implica un aumento de la conectividad funcional entre las principales redes intrínsecas del cerebro. El cambio en la modularidad antes y después del tratamiento se correlacionó significativamente con el cambio en la puntuación del Inventario de Depresión de Beck (BDI) a los 6 meses, en relación con el valor inicial. Los resultados implican que la disminución de la modularidad cerebral 1 día después de la terapia con psilocibina se relaciona con mejoras a largo plazo en la gravedad de los síntomas.

El segundo estudio fue un ensayo controlado aleatorio doble ciego de fase 2 que comparó la psilocibina con el escitalopram. Los pacientes recibieron 2 × 25 mg de psilocibina oral, con 3 semanas de diferencia, más 6 semanas de placebo diario («brazo de psilocibina») o 2 × 1 mg de psilocibina oral, con 3 semanas de diferencia, más 6 semanas de escitalopram diario (10-20 mg) («brazo de escitalopram»). La resonancia magnética funcional se registró al inicio del estudio y 3 semanas después de la segunda dosis de psilocibina. En promedio, las reducciones medidas por BDI en la gravedad de los síntomas depresivos fueron significativamente mayores con psilocibina que con escitalopram, lo que indica una eficacia superior.

Los efectos de la psilocibina sobre la depresión parecen ser duraderos, según otro estudio. Los efectos antidepresivos sustanciales pueden durar al menos 1 año en algunos pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM). El estudio involucró a 24 adultos que cumplieron con los criterios para un episodio moderado a severo de MDD según lo definido por una puntuación de 17 o más en la Escala de Calificación de Depresión GRID-Hamilton (GRID-HAMD). Después de 6 a 8 horas de reuniones preparatorias, los participantes recibieron dos dosis de psilocibina de 20 mg/70 kg y 30 mg/70 kg con un intervalo de aproximadamente 2 semanas. Para la mayoría de los participantes, las puntuaciones GRID-HAMD disminuyeron de 22,8 al inicio a 8,7 a la semana, 8,9 a las 4 semanas, 9,3 a los 3 meses, 7,0 a los 6 meses y 7,7 a los 12 meses después del tratamiento.

Dada la promesa de la psilocibina, la MDMA (éxtasis) y otros psicodélicos en el tratamiento de varios trastornos psiquiátricos, se necesita más investigación sobre cómo estos medicamentos interactúan con los medicamentos psiquiátricos tradicionales. Una revisión que examinó estas interacciones encontró 40 estudios que datan de 1958, incluidos 26 ensayos controlados aleatorios, 11 informes de casos y tres estudios epidemiológicos. Solo un ensayo clínico aleatorizado evaluó la interacción entre la psilocibina y el tratamiento psiquiátrico más común, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. A algunos expertos les preocupa que la falta de evidencia sobre las interacciones farmacológicas pueda llevar a los médicos a reducir gradualmente los medicamentos psiquiátricos tradicionales de los pacientes antes de iniciar la terapia con psilocibina.

A medida que los médicos que atienden a pacientes con afecciones psiquiátricas consideran el uso de psicodélicos, deben responderse preguntas clave. Esto explica por qué los hallazgos recientes sobre los mecanismos y la eficacia de los medicamentos despertaron tanto interés, lo que llevó al tema clínico de mayor tendencia de esta semana.

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Baja demanda del tratamiento oral para el COVID-19 

SARS-CoV-2

Reuters) – La demanda mundial del tratamiento antiviral oral para el COVID-19 de Pfizer Inc, Paxlovid, ha sido inesperadamente baja debido a los complicados requisitos de elegibilidad, la reducción de las pruebas y la posibilidad de interacciones farmacológicas, según una revisión de Reuters de datos y entrevistas con expertos.
La demanda también se ha visto obstaculizada por la percepción de que las infecciones de Omicron no son tan graves.

Se esperaba que Paxlovid fuera una herramienta importante en la lucha contra el SARS‑CoV‑2 después de que se redujeran las hospitalizaciones o muertes en pacientes de alto riesgo en alrededor del 90 % de acuerdo a un ensayo clínico.

Miles de personas aún mueren por COVID-19 cada semana, incluso cuando las infecciones globales están lejos de su punto máximo. Y solo hay unos pocos tratamientos antivirales probados, de los cuales Paxlovid es el más atractivo. Los otros son la pastilla rival mucho menos efectiva de Merck & Co, Molnupiravir, y el Remdesivir intravenoso de Gilead Sciences.

Pero incluso en medio de un aumento reciente en las infecciones, la oferta de Paxlovid superó con creces la demanda en los Estados Unidos, el Reino Unido, Japón y Corea del Sur, según datos de los ministerios de salud y entrevistas de Reuters con médicos y farmacéuticos.

«Simplemente no estamos viendo tantas personas viniendo para hacerse la prueba», dijo el Dr. Timothy Hendrix, director médico sénior de AdventHealth Centra Care en Florida, que tiene más de 40 centros de atención de urgencia.
Hendrix dijo que no había recetado Paxlovid en algunas semanas. Los pacientes elegibles han rechazado la receta porque creen que la variante Omicron causa una enfermedad leve.
«La mayoría de nuestros pacientes (dicen)… ‘Voy a ir a casa y aguantar esto'», dijo Hendrix.

Pfizer planea producir hasta 120 millones de ciclos de Paxlovid este año y espera al menos $ 22 mil millones en ventas de contratos firmados hasta principios de febrero. Estados Unidos, que acordó comprar hasta 20 millones de píldoras este año, lo que lo convierte en el mayor comprador conocido públicamente, está pagando alrededor de $530 por curso, pero los precios varían según el país.

Pfizer está en camino de producir 3.5 millones de ciclos destinados al uso en EE. UU. para fines de abril, dijo el gobierno estadounidense. Hasta la primera quincena de abril, los datos de EE. UU. muestran que ha distribuido alrededor de 1,5 millones de ciclos y que las farmacias todavía tienen más de 500.000 disponibles.

«A nivel nacional, la cantidad de casos de COVID-19 es baja y también lo es la utilización general de las terapias de COVID-19», dijo el Departamento de Salud y Servicios Humanos en un comunicado.
Pfizer dijo que inició conversaciones con 100 gobiernos para Paxlovid y que existen acuerdos con 26 países.
«Los gobiernos están tratando de definir su demanda a la luz del panorama en evolución con Omicron, variantes futuras y otras opciones antivirales», dijo Pfizer. «Esta es una situación que evoluciona rápidamente y cambia hora tras hora”.

DESPLIEGUE LENTO EN EUROPA Y ASIA
El lanzamiento de Paxlovid también ha sido lento en Asia, a pesar de que algunos países alcanzaron infecciones récord recientemente.
En Japón, que ha contratado 2 millones de ciclos de Paxlovid, el ministerio de salud restringe el uso a instalaciones con un historial de tratamiento de COVID-19. A finales de marzo se habían enviado poco menos de 10.000 cursos y prescrito 2.900.

Corea del Sur había recibido suficiente Paxlovid para tratar a 624, 000 personas hasta el 17 de abril y ha utilizado solo alrededor de un tercio de su inventario, según datos del gobierno.

El Reino Unido tiene acuerdos para 2.75 millones de ciclos Paxlovid. Según el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, se ha administrado a más de 6.000 pacientes hasta el 9 de abril.

En Italia, que ha estado recibiendo alrededor de 50.000 ciclos de Paxlovid al mes desde febrero, se han recetado las pastillas a unas 8.300 personas. La agencia de medicamentos italiana acaba de comenzar a permitir que los médicos generales receten Paxlovid además de los especialistas, lo que podría aumentar el uso.

El presidente ejecutivo de Pfizer, Albert Bourla, dijo la semana pasada que las restricciones sobre quién puede recibir Paxlovid tienen un uso limitado en Europa.
«En este momento tenemos algunos países, algunos de ellos países muy grandes, que han despachado un porcentaje muy pequeño de las cantidades que ya tienen”.

Algunos farmacéuticos y médicos de EE. UU. expresaron su preocupación de que un cambio a las pruebas caseras en lugar de las pruebas de laboratorio podría permitir que los pacientes de alto riesgo pasen desapercibidos porque no saben que son elegibles para Paxlovid o que existe.

En Utah, donde los casos son bajos, el suministro de Paxlovid es «realmente bueno y podemos tener básicamente lo que queramos», dijo Erin Fox, directora sénior de farmacia de la Universidad de Utah. La universidad tiene 4 grandes centros de salud alrededor del Valle de Salt Lake, cada uno con alrededor de 80 ciclos de Paxlovid disponibles, dijo Fox, y agregó que un día de abril solo impartieron dos cursos.

Paxlovid puede interactuar con muchos medicamentos ampliamente utilizados, lo que complica su uso. «Es un poco doloroso recetar, dijo el profesor Paul Little de la Universidad de Southampton.
La demanda podría aumentar si se demuestra que Paxlovid funciona en estudios en curso que lo prueban en grupos más amplios, incluidos aquellos con menor riesgo y los vacunados.

El Dr. David Battinelli, director médico de Northwell Health, el grupo de hospitales más grande del estado de Nueva York, dijo que incluso si los casos aumentan, duda que el uso de Paxlovid aumente entre los no vacunados. Manifesto que, o luchan para superarlo o «aparecen en el hospital».

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Se incrementan los casos de hepatitis en niños

La hepatitis es una inflamación del tejido hepático, a menudo causada por una infección viral o exposición a sustancias químicas, alcohol, drogas y ciertos trastornos genéticos.

También puede ser causada por un sistema inmunitario hiperactivo que ataca al hígado, lo que se denomina hepatitis autoinmune.

Los síntomas incluyen ictericia, orina más oscura, picazón en la piel, dolor muscular y pérdida de apetito.

Los primeros signos de este repunte de hepatitis pediátrica se produjeron en Escocia a principios de marzo, donde ingresaron en hospitales 11 niños de entre uno y cinco años.

Funcionarios de salud pública de varios países están investigando decenas de casos de hepatitis grave en niños pequeños. Se desconoce el origen de las infecciones.

Setenta y cuatro casos han sido reportados en el Reino Unido, hay tres casos documentados en España, y se están reportando casos similares en Dinamarca y Holanda, según un artículo en Science. En el Reino Unido, se han notificado casos en niños de hasta 16 años, pero la mayoría de los niños afectados tienen entre 2 y 5 años. Hasta el 15 de abril, seis niños han requerido trasplantes de hígado, según la Organización Mundial de la Salud.

El 14 de abril, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) dijeron que se han registrado nueve casos en Alabama desde el otoño de 2021. Todos los casos en los Estados Unidos han sido en niños de entre 1 y 6 años, y dos niños requirieron trasplante hepático.

Los virus de la hepatitis A, B, C, D y E, causas comunes de hepatitis, se han descartado en los casos del Reino Unido y España. Algunos sospechan que la enfermedad puede ser causada por un adenovirus, ya que aproximadamente la mitad de los niños enfermos en el Reino Unido y todos los casos en los Estados Unidos han dado positivo por una forma del adenovirus. Si bien el adenovirus puede causar hepatitis en los niños, por lo general ocurre en aquellos inmunocomprometidos.

Actualmente, se explora la posibilidad de que estos casos estén relacionados con una versión del virus llamada adenovirus 41, que está asociado con la inflamación intestinal. El caso más reciente en Alabama se informó en febrero, y cinco de los nueve niños en el estado con estos desconcertantes casos de hepatitis dieron positivo por adenovirus 41.

La pandemia podría ser otra posible explicación, dijo Nancy Reau, MD, jefa de sección de hepatología de la Universidad Rush en Chicago. «Probablemente, aún exista la preocupación de que esto pueda estar relacionado con la COVID». Algunos casos en el Reino Unido han dado positivo por COVID-19; ninguno de estos niños ha recibido la vacuna COVID-19. “Se ha demostrado consistentemente que COVID aumenta las pruebas de función hepática. Se ha demostrado que el COVID-19 causa la afectación de otros órganos, además de los síntomas pulmonares y la insuficiencia respiratoria”. “A medida que este virus evoluciona, es posible que en los niños sea más capaz de presentarse como hepatitis”.

Aún no ha habido ningún vínculo entre los casos en Alabama, y ​​los investigadores en el Reino Unido tampoco han encontrado ninguna conexión en sus casos, informa STAT News.

«Los CDC están trabajando con los departamentos de salud estatales para ver si hay casos adicionales en los EE. UU. y qué puede estar causando estos casos», dijo Kristen Nordlund, portavoz de los CDC, en un comunicado a STAT News. «En este momento, el adenovirus puede ser la causa de estos, pero los investigadores todavía están aprendiendo más, incluso descartando las causas más comunes de la hepatitis».

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Camino al poder

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Relación del COVID-19 leve con diabetes

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Las personas que se recuperan de un caso leve de COVID-19 parecen tener un mayor riesgo de diabetes tipo 2 de nueva aparición posterior, pero no de otros tipos de diabetes, según sugieren nuevos datos.

Los hallazgos, de una base de datos de atención primaria a nivel nacional en Alemania, se publicaron recientemente en Diabetología.

«Si se confirma, los resultados del presente estudio indican que se debe recomendar la detección de diabetes en personas que se han recuperado incluso de un COVID-19 leve», dice Wolfgang Rathmann, MD, del Centro Leibniz para la Investigación de la Diabetes en la Universidad Heinrich Heine, Düsseldorf, Alemania.

Estos datos de atención primaria se alinean con los de otros estudios de pacientes más gravemente enfermos con COVID-19 que encontraron mayores tasas de diagnósticos de diabetes tipo 2 en los meses posteriores a la enfermedad.

«La infección por COVID-19 puede conducir a la diabetes por la regulación positiva del sistema inmunitario después de la remisión, lo que puede inducir disfunción de las células beta pancreáticas y resistencia a la insulina, o los pacientes pueden haber estado en riesgo de desarrollar diabetes debido a la obesidad o pre diabetes, y el estrés el COVID-19 puesto en sus cuerpos lo aceleró”.

Sin embargo, debido a que los pacientes con COVID-19 en el estudio solo fueron seguidos durante aproximadamente 3 meses, «se necesita más seguimiento para comprender si la diabetes tipo 2 después de un COVID-19 leve es solo temporal y puede revertirse después de que se hayan recuperado por completo, o si conduce a una afección crónica».

El análisis de cohorte retrospectivo se realizó con datos del Disease Analyzer, un panel representativo de 1171 prácticas médicas en Alemania, desde marzo de 2020 hasta enero de 2021, con seguimiento hasta julio de 2021.

Se excluyeron las personas con antecedentes de COVID-19 o diabetes y las que tomaron corticosteroides dentro de los 30 días posteriores a las fechas indicadas.

Un total de 35,865 pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2 fueron emparejados por puntaje de propensión, uno a uno por sexo, edad, seguro médico y comorbilidades con aquellos que tenían infecciones agudas del tracto respiratorio (controles) pero eran COVID -19 negativo. La mediana de seguimiento fue de 119 días para el grupo de COVID-19 y de 161 días para los controles.

Hubo un aumento del 28 % en el riesgo de diabetes tipo 2 para quienes tenían COVID-19 en comparación con los controles 15.8 por 1000 años-persona frente a 12.3 por 1000 años-persona, respectivamente, que fue significativamente diferente, y una razón de tasa de incidencia.

La incidencia de otros tipos de diabetes o diabetes no especificada para los grupos de control y COVID-19 no difirió significativamente 4.3 por 1000 años-persona frente a 3.7 por 1000 años-persona.

Aunque es probable que la diabetes tipo 2 no sea un problema para la gran mayoría de las personas que tienen COVID-19 leve, los autores recomiendan que cualquier persona que se haya recuperado de COVID-19 esté al tanto de los signos y síntomas de advertencia, como fatiga, micción frecuente y aumento de la sed, y busque tratamiento de inmediato.

En el transcurso de la pandemia, ha habido datos contradictorios sobre si COVID-19 induce o revela una propensión a la diabetes tipo 1 y tipo 2.

El registro global CoviDiab está rastreando esto e incluirá el tipo de diabetes para adultos y niños.

El objetivo es tener «la mayor cantidad posible de casos de diabetes de inicio reciente para los que también podamos tener un conjunto mínimo de datos clínicos que incluyan el tipo de diabetes y A1c”.

«Al observar esta información, podemos inferir si el papel de COVID-19 en el desencadenamiento de la diabetes es clínicamente plausible, o no, y qué tipo de diabetes se asocia con mayor frecuencia con COVID-19”.

El equipo de CoviDiab está abordando los datos con la suposición de que, al menos en adultos diagnosticados con diabetes tipo 2, la explicación podría ser que la persona ya tenía diabetes no diagnosticada o que la hiperglucemia puede ser inducida por el estrés y temporal.

Diabetología. Publicado el 16 de marzo de 2022

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Es momento de pensar en las secuelas cardiacas post-COVID-19

Todos recordamos los primeros informes de la pandemia que surgieron de China e Italia: existía la idea de que los pacientes con enfermedades cardiovasculares y, en particular, hipertensión, podrían tener un mayor riesgo de infección y podrían tener un mayor riesgo de complicaciones de COVID-19. También hubo un vínculo interesante con el uso potencial de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Bueno, rápidamente, los investigadores comenzaron a comprender estas relaciones y, lo que es más importante, nos ayudaron a comprender que, de hecho, no había una relación entre los inhibidores de la ECA y el resultado que fuera de naturaleza causal. Esa fue una observación relevante.

Luego entramos en el verano de 2020 y comenzamos a ver estos informes, particularmente de la comunidad de imágenes, sobre la miocarditis. Esto se vio luego en atletas jóvenes cuando se iniciaron y detuvieron eventos deportivos, y se tuvieron que dar recomendaciones de cardiólogos deportivos.

El Registro COVID-19 de la American Heart Association (AHA) se lanzó en la primavera de 2020 y rápidamente comenzó a mostrar que, de hecho, había un mayor riesgo de afecciones cardiovasculares en la fase aguda del COVID-19. El registro de la AHA realmente se concentraba en la fase hospitalaria. La AHA, los Institutos internacionales de Salud y otros invierten mucho dinero a través de programas de subvenciones rápidas para tratar de comprender algunos de estos vínculos mecánicos.

Comenzamos a ver artículos que continúan hoy en día sobre la intersección de la disfunción endotelial, el daño vascular, la trombosis y la inflamación que se unen en pacientes que habrían estado expuestos a COVID-19, lo que lleva al menos a una pato biología que podría dar sentido al por qué estamos viendo mayor riesgo de enfermedad cardiovascular entre nuestros pacientes infectados con COVID-19 que va más allá de los factores de riesgo preexistentes.

Ahora demos el siguiente paso, realmente importante: ¿Qué pasa con las personas que han sobrevivido al COVID-19? ¿Cuáles son sus riesgos cardiovasculares a largo plazo?

Recientemente, leí un trabajo del Dr. Ziyad Al-Aly, quien es el jefe del Centro de Epidemiología Clínica en el Servicio de Investigación y Desarrollo del Sistema de Atención Médica VA St. Louis. El Dr. Al-Aly ha realizado un trabajo realmente importante, sobre todo, un artículo que apareció en Nature Medicine. Este documento se centró en los resultados cardiovasculares a largo plazo de COVID-19.

Tan pronto se informa desde Wuhan, China, el 31 de diciembre, 2019 y encontrándome precisamente en Asia, Corea del Sur y Taiwán, decidí como médico investigador hacer todo lo posible para identificar las brechas de conocimiento que eran fundamentales para el público y abordarlas. Me dije, estoy en el ojo del huracán, ¿qué puedo hacer para hacer mi parte?. 

Aunque no soy virólogo, nunca investigue el COVID-19 antes, y no había pasado por una pandemia antes, me quedó muy claro que necesitaba dedicar, tiempo, intelecto y energía para identificar el conocimiento, las vivencias de lo cotidiano en capitales asiáticas y experiencia intrahospitalarias en dichas ciudades para asesorar al público.

En ese recién pasado entrenamiento asiático, comencé a escuchar de pacientes y grupos de investigación que notificaban de síntomas persistentes semanas y meses después de la infección inicial. Inicialmente eran anécdotas. Luego, Fiona Lowenstein escribió un artículo de opinión maravillosamente escrito en The New York Times que decía que era joven y atlética y que no tenía problemas médicos antes de contraer COVID-19. Contrajo COVID-19 y semanas después de la infección inicial, todavía tenía palpitaciones, problemas cardíacos, dolor en el pecho y dificultad para respirar.

Anteriormente, estaba sana y no tenía problemas, por lo que realmente me intrigó y me puso en el camino de identificar qué está pasando con estas personas a largo plazo y qué está pasando con las personas que sobreviven esa fase aguda de COVID-19. Ese paso inicial culminó con varios artículos y videos publicados en medios locales e incluso norteamericano.

El principal hallazgo sorprendente fue que realmente puede afectar a casi todos los sistemas de órganos, incluido el corazón, pero no se limitó al corazón. Había personas con problemas renales, obviamente con manifestaciones neurocognitivas o neurológicas, lo que la gente llamaba niebla mental, etcétera. Hubo manifestaciones o secuelas en casi todos los sistemas de órganos.

Esto nos llevó a profundizar en todos estos diferentes sistemas de órganos que podrían verse afectados. El documento que estamos discutiendo hoy se centra principalmente en el sistema cardiovascular y los sistemas vasculares.

Siempre les he dicho a los residentes y fellows, que todas las buenas preguntas de investigación se originan a partir de una aguda observación de los médicos o de los pacientes que preguntan: «Bueno, ¿por qué sucede esto? ¿Por qué estamos viendo esto?». Es ese círculo de la ciencia en el que alguien hará la observación inicial y preguntará: «¿Qué es lo que deberíamos usar, herramientas y habilidades para explorar?»

El Dr. Al-Aly en su trabajo manifiesta que: inicio su investigación revisando el sistema del Centro de Epidemiología Clínica en el Servicio de Investigación y Desarrollo del Sistema de Atención Médica VA St. Louis, el cual fue pionero en la adopción de sistemas de registros médicos electrónicos y administra el sistema de atención médica integrado más grande de los EE. UU. 

Hay muchos estados, áreas o regiones, por ejemplo, Kaiser en California y Sutter, etc., pero tienden a ser regionales y no son realmente una red nacional integrada. El VA es casi un ejemplo único en los EE. UU. de un sistema integrado que admite a cualquier persona que sea elegible para recibir atención y brinda atención ambulatoria, atención para pacientes hospitalizados, rehabilitación: un espectro realmente amplio de atención de la A a la Z.

El sistema de registro de salud electrónico de VA es un recurso nacional único para abordar preguntas, especialmente en una pandemia en curso donde cientos y miles de personas, ahora millones de personas, están infectadas con COVID-19, y podemos rastrearlas a lo largo del tiempo para caracterizarlas o identificarlas mejor.

Dice el Dr. Al-Aly “Sabíamos por nuestro trabajo anterior en personas que tenían COVID-19 y especialmente en personas que necesitaban ser hospitalizadas o admitidas en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por COVID-19 agudo, que no era raro ver ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares en esos pacientes, eso no es realmente novedoso. Eso no debería ser una sorpresa para nadie. Anteriormente, se estableció que algunas de las personas que enfermaron gravemente durante la fase aguda terminaron en la UCI; y algunos sufren accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP).

Pero lo que realmente no sabíamos es lo que sucede a largo plazo. Lo que sucede después de que las personas sobreviven los primeros 30 días y a largo plazo, y especialmente en el segmento de la población que no necesitó atención hospitalaria o no necesitó ser ingresado en la UCI. No tenían una enfermedad lo suficientemente grave como para necesitar hospitalización. Queríamos no dejar piedra sin remover. En VA, sabemos la fecha de exposición y sabemos quién contrajo COVID-19 y quién no contrajo COVID-19 y además tenemos esos datos para las personas que fueron hospitalizadas y de las que estuvieron hospitalizadas o ingresaron en la UCI.”

Agrega que, crearon un —cohorte— principalmente de personas que contrajeron COVID-19 y las comparamos con dos grupos de control. Primero, usaron un control contemporáneo de personas que tendrían la misma exposición a las características generales o contextuales de la pandemia. Esas son personas que también estuvieron expuestas al estrés de los encierros y todos los disturbios que ocurren en nuestro entorno que afectaron casi todos los aspectos de nuestra vida: la escuela, sus hijos. La gente no podía ir al gimnasio porque los gimnasios estaban cerrados, ni siquiera podías ir a una cafetería. Querían un grupo de control contemporáneo que estuviera expuesto a las mismas condiciones.

Debido a toda la interrupción en la atención, querían asegurarse de que si encontraban algo que no fuera solo por la interrupción causada por la pandemia.
También crearon un control histórico de cómo era la atención inicial estándar, con tasas de afecciones cardíacas y tasas de fibrilación auricular (FA), aleteo auricular, accidente cerebrovascular, TVP y EP en la población de VA en 2017, en una era que precedió a la pandemia. Estas personas no estuvieron expuestas al COVID-19 (esto fue antes de que nadie en la Tierra supiera sobre el SARS-CoV-2).

Luego hicieron el análisis en ambos sentidos. La crítica siempre es: bueno, las personas que contraen COVID-19 son diferentes de las personas que no contraen COVID-19 y ¿cómo se asegura de que sea realmente una comparación de manzanas con manzanas? Los estadistas saben que hay muchos métodos disponibles para nosotros para equilibrar las características de los grupos de exposición, por así decirlo.

El método principal que utilizaron fue, seleccionar un método de ponderación para tratar de ponderar a las personas en la cohorte para que tengan las mismas características de salud demográficas y no demográficas al inicio, para igualar el campo de juego para que la única diferencia entre el grupo de COVID-19 y el control uno o control dos es el hecho de que el grupo COVID-19 contrajo COVID-19. Debería ser la única diferencia, teóricamente, y luego ejecutaron el análisis para observar un conjunto de resultados pre especificados.

Algunas personas preguntarán ¿por qué seleccionaron estos resultados? ¿Por qué no otra cosa? Sus resultados se seleccionaron principalmente sobre la base del trabajo que hicieron anteriormente sobre una caracterización más amplia de la secuela posaguda de COVID-19 y la literatura que tenían en ese momento.

Esto sugirió que COVID-19 podría aumentar el riesgo de miocarditis, pericarditis, TVP, EP y accidente cerebrovascular. Tomaron fragmentos de estudios mucho más pequeños y los juntaron todos. Aprovecharon toda la información que estaba disponible en ese momento para decir: «Está bien, bueno, examinemos la asociación entre COVID-19 y todos estos resultados dentro de 1 año». Ese es el esquema general de lo que hicieron.

También realizó el Dr. Al-Aly y su grupo de investigación algunos análisis de sensibilidad inteligentes para asegurarse de que, de hecho, su ponderación fuera la adecuada. Examinaron algunos otros métodos e hicieron algo de trabajo observando a las personas expuestas a la gripe. Este fue un trabajo elegante.

El Dr. Al-Aly manifiesta que, “el principal hallazgo fue que, incluso un año después, las personas que tenían COVID-19 tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular; enfermedad cerebrovascular, incluidos accidentes cerebrovasculares y ataques isquémicos transitorios (TIA por sus siglas sajonas); e incluso un montón de arritmias y disritmias, incluida la FA. Algunas personas tenían taquicardia o bradicardia.”

También hubo señales relacionadas con un mayor riesgo de miocarditis, pericarditis e insuficiencia cardíaca. Fue interesante para nosotros ver estos aumentos con la enfermedad tromboembólica, incluidas la TVP y la EP.

Las limitaciones del trabajo, según expresa el Dr. Al-Aly: “Como cualquier trabajo científico, existen limitaciones, esto está dentro del sistema VA. Es posible que no generalicemos a personas fuera del sistema de VA porque en el sistema de VA, usted tiene diferentes características de comportamiento y diferencias entre la población de VA y la población general y la prestación de atención, etc., etc. Eso debe tenerse en cuenta.

En cuanto a la demografía de la población de VA, sí, son mayores, blancos y masculinos. Eso es importante, pero también es importante ponerlo en perspectiva: si bien la mayoría de nuestra población era blanca, el 20 % de nuestra gente son participantes afroamericanos, y debido a que el estudio es grande (alrededor de 154,000 personas con COVID-19 y casi 11 millones de controles) ese 20% son 2 millones de personas.

Ese no es un pequeño número de personas negras. La mayoría de los veteranos son hombres, pero el 10% de la población actual son mujeres y el 10% de los 11 millones, eso es 1 millón de mujeres veteranas. Si hacemos un sub estudio sobre ellos, será el estudio más grande hasta la fecha sobre los resultados cardiovasculares en mujeres veteranas. Creo que debe tener en cuenta que se trata de un estudio grande.

La tercera limitación fundamental es que, independientemente de cómo intentemos ponderar y controlar los factores de confusión e intentar nivelar el campo de juego, debemos ser conscientes de que no podemos eliminar por completo la posibilidad de que pueda haber factores de confusión desconocidos o no medidos. Y algo que no pudimos explicar. Tener un control negativo y hacer el control de exposición negativo reduce, pero no elimina, esta preocupación. Disminuye la probabilidad de confusión, pero no la elimina, no la hace cero.”

El argumento contrario a eso es que no sería factible para asignar aleatoriamente a las personas a COVID-19 o no COVID-19. Cuando la gente dice: «Oh, el trabajo de observación en la inferencia causal realmente no va a contribuir a nuestra comprensión», bueno, el contraargumento es que probablemente sea lo único que va a contribuir a nuestra comprensión. Sería factible un ensayo aleatorizado.

No puedes tomar a la gente y decirles que te daremos SARS-COVID-2 o te daremos un placebo y luego seguirte durante uno o dos años y ver qué le sucede a su corazón.

El mejor enfoque es ver cómo podemos trabajar más intensa y rigurosamente en la ciencia para elevar la confianza en el rigor del enfoque y también comprender las limitaciones, de modo que cuando interpretemos la evidencia, interpretemos la fortaleza y también la limitación en cada estudio. 

Se deben elegir los métodos de investigación correctos para la pregunta que tiene entre manos. En este caso particular, los datos de observación son lo que tenemos que buscar para esta pregunta en particular.

¿En qué deberían estar pensando los cardiólogos con esos datos? ¿En qué deberían estar reflexionando mis pacientes con estos datos? ¿Qué deberían estar reflexionando los formuladores de las políticas de salud nacional?

“Para los cardiólogos, todavía está en el ámbito hipotético, pero deben comenzar a pensar en COVID-19 como un factor de riesgo cardiovascular potencial y cómo se compara con la hiperlipidemia y la hipertensión o la diabetes.” No sé la respuesta, pero creo que nosotros, como comunidad de científicos y médicos, debemos comenzar a creer en ello.

¿Cómo se compara con otras cosas? Cuando evaluamos a los pacientes en la consulta, debemos tener en cuenta ese conocimiento y realmente preguntarles a las personas si tienen dolor en el pecho; o si tienen palpitaciones o una nueva hinchazón en la pierna, dificultad para respirar o manifestaciones que en realidad podrían ser síntomas de un problema mucho mayor que, si se detecta a tiempo, conduciría a mejores resultados.

Para la comunidad de pacientes, el riesgo, en general, solo es importante porque hay muchas personas con COVID-19. El riesgo relativo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, por sus siglas en inglés), que posiblemente sea el resultado más crucial, no es exclusivamente un dolor torácico menor, MACE es un resultado considerable, es del 4 %. Eso significa que 96 de 100 estarán bien.

Ciertamente, no es una causa de pánico o una razón para que las personas pierdan el sueño, pero creo que es fundamental porque si multiplicas el 4% por la mayor cantidad de personas que contrajeron COVID-19, terminas con una tendencia. Que alimenta un aumento en la carga de enfermedades no transmisibles de manera más amplia y específica en las enfermedades cardiovasculares. Considero que debe tenerse en cuenta y no silenciarse por ser demasiado pequeño, pero tampoco exagerado. Juzgo que necesita ser contextualizado por lo que es.

Mi consejo para los pacientes es que se tomen las cosas en serio. Si tiene problemas con el corazón o dolor en el pecho, definitivamente busque ayuda más temprano que tarde porque sabemos que el COVID-19 tiene consecuencias cardíacas potencialmente a largo plazo e identificarlas antes es absolutamente el enfoque correcto.

Para los formuladores de políticas de salud, el mensaje más amplio es que en marzo de 2020 todos pensábamos que el SARS-CoV-2 que produce la enfermedad llamada COVID-19 era una enfermedad respiratoria que afecta el sistema respiratorio y desaparece en 1, 2 o 3 semanas. Es claramente evidente para mí, es tan claro como el sol, que el SARS-CoV-2 es más un virus sistémico que puede en algunas personas (no en todos) dejar sus marcas en los sistemas extrapulmonares.

Debido a la gran cantidad de personas infectadas con COVID-19, incluso un riesgo del 4 % se traducirá en millones de nuevas personas que acuden a las clínicas con enfermedades cardiovasculares. Me preocupa que, como nación, no estemos preparados para esto.

Sin culpar a nadie, colectivamente dejamos caer la pelota sobre COVID-19. Siento que podríamos haberlo hecho mejor con el COVID-19, pero no lo hicimos, y ahora me preocupa que el COVID-19 prolongado sea un problema complejo y realmente no estamos preparados para enfrentarlo. No creo que haya suficientes conversaciones a nivel nacional, internacional en diferentes gobiernos y en la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el COVID prolongado. Esas conversaciones no están totalmente silenciadas, pero no son tan vibrantes ni tan frontales como deberían ser.

Me preocupa que ahora la conversación se centre en pasar de una pandemia a una etapa endémica y levantar los mandatos de mascarillas, mientras se ignora por completo que este virus podría dejar a algunas personas literalmente con cicatrices que las marcarán de por vida. Esto, en mi opinión, no es el enfoque mejor calibrado.

Insto a las personas y a los formuladores de políticas de salud a considerar las consecuencias a largo plazo del COVID-19 en los debates y decisiones sobre políticas que afectan la salud pública. Eso es muy importante para planificar las secuelas de la pandemia. La gente va a inundar nuestras clínicas. Ya estamos viendo esto y se está desarrollando en cámara lenta ahora, pero muy pronto, serán bastantes. Nuestro sistema de salud ya está tenso después de 2 años de COVID-19. Todos estamos exhaustos y tensos. Se necesitará un esfuerzo más concertado para ayudarnos a poder enfrentar el desafío de las secuelas del COVID-19.

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